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医療福祉関係者向け 連携のための各種共通シート

各種医療福祉連携シート

時期 シートの種類 様式 送付元
(発信者)
送付先
入院時 湖東圏域における病院とケアマネジャーの入退院支援のための手引き
  • 病院での治療から在宅療養へのスムーズな連携をはかることを目的に、病院と地域(ケアマネジャー)により検討されてきた入退院支援の流れ
PDF    
入院時情報提供書
  • 入院時にケアマネジャーから病院へ在宅での療養支援情報等を提供する
Excel ケアマネジャー 病院
訪問看護ステーションサマリー
  • 訪問看護師から病院看護師へ患者の基本情報(氏名・生年月日・性別・住所など)、病名、病状や身体状況、医療情報、治療方針や経過、投薬内容や看護上の注意点などの医療情報を提供する
訪問看護師 病院看護師
(入院時)口腔内チェックシート
  • 入院時に、多職種が連携して適切な口腔機能評価と口腔ケアを継続的に実施するため口腔チェックシートを活用する
PDF 歯科診療所
(歯科医師・歯科衛生士)
訪問看護師
病院
病院看護師
退院時 退院後情報提供書
  • 退院後にケアマネジャーから病院へ在宅での療養支援情報等を提供する
PDF

Excel
ケアマネジャー 病院
診療情報提供書
  • 医師から医師へ症状・診断・治療など現在までの診療の総括と紹介をする
  病院医師 維持期病院・
診療所医師
看護サマリー
  • 病院看護師から訪問看護師へ患者の基本情報(氏名・生年月日・性別・住所など)、病名、病状や身体状況、医療情報、治療方針や経過、投薬内容や看護上の注意点などの医療情報を提供する
  病院看護師 維持期(ケアマネジャー)
訪問看護師
リハサマリー
  • 病院リハビリスタッフから訪問リハビリスタッフへリハビリの情報を提供する
  病院リハスタッフ 訪問リハビリ
事業所
湖東地域連携診療計画書
(脳卒中地域連携パス)

  • 脳卒中の治療は、急性期の病院での治療から、病院や施設・在宅での回復期・維持期のリハビリテーションを中心とした介護まで一貫した計画のもとに行われ、切れ目なく患者さんの状態を伝達するため湖東地域で統一した様式で作成した情報提供書を提供する
湖東地域連携
診療計画書
PDF


湖東地域連携
診療計画書
(その2)
PDF


滋賀県脳卒中
地域連携パス
PDF


滋賀県脳卒中
地域連携パス
(その2)
PDF
急性期
病院
回復期病院・
診療所
回復期
病院
維持期病院
老人保健施設
診療所
ケアマネジャー
維持期
病院
診療所
ケアマネジャー
診療情報提供書(歯科口腔外科)
  • 退院後も多職種が連携して適切な口腔機能評価と口腔ケアを継続的に実施するため診療情報提供書を活用する
PDF 病院(歯科) 歯科診療所
ケアマネジャー
入退院時・
介護保険サービス利用時
食事形態一覧表
  • 湖東圏域内の各病院および入所系施設における食事形態を示している。病院間での転院や介護保険サービスの調整時に、転院(施設利用)早期からスムーズに食事提供が行えるよう、食事内容の検討をするために用いる
食事形態一覧
PDF


病院・施設別食事形態詳細情報
PDF


使用栄養剤一覧
PDF
   
訪問看護
利用時
訪問看護指示書
  • 医療機関医師から訪問看護師に訪問看護をする際に指示書を発行する
特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書
Word


介護予防訪問看護・訪問看護指示書
在宅患者訪問点滴注射指示書
Word
医師 訪問看護ステーション
訪問看護師
訪問看護
定期的
訪問看護報告書
  • 訪問看護師から主治医へ訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を提出する
PDF 訪問看護師 病院・
診療所医師
訪問リハビリ利用時 訪問リハビリ指示書
  • 医療機関医師から訪問リハビリテーションの提供に当たる理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に訪問リハビリをする際に指示書を発行する
  医師 訪問リハビリ事業所 
理学療法士、
作業療法士、
言語聴覚士
訪問リハビリ利用終了時 訪問リハビリ報告書
  • 訪問リハビリテーションの提供に当たる理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士から主治医へ訪問リハビリ報告書を提出する
  訪問リハビリ
事業所
理学療法士等
病院・
診療所医師
介護保険
居宅サービス利用時
健康診断書・診療情報提供書
  • 介護保険居宅サービス利用時に医師からケアマネジャーに渡す
  • 診療情報提供書としても使用できる
Excel 医師 ケアマネジャー
退院後
(2週間後)
受診時
訪問看護連絡票
  • 退院後(2週間後)や受診時に訪問看護師から病院に情報を伝える
Word 訪問看護ステーション
訪問看護師
病院
サービス
担当者会議
在宅療養時
居宅サービス計画書
  • 在宅で介護保険サービスを利用する場合ケアマネジャーが作成する
居宅サービス
計画書(1)
Excel


居宅サービス
計画書(2)
Excel


週間サービス
計画表
Excel
ケアマネジャー 主治医
サービス事業所
受診時 認知症医療と介護の連携シート
医療連携シート(外来受診用)
  • 患者さんが医療機関やかかりつけ医を受診する時に、ケアマネジャーやサービス事業所、施設職員が医師あてに、受診に至った理由や患者さんの情報を伝える
  • 医師は、介護スタッフに対して指導があれば医療連携シート(外来受診用)の4に意見や指示を記入して返信する
  • 認知症の人以外の時も使用できる
Word
ケアマネジャー
訪問看護師
サービス事業所
施設職員
医師
医療と介護(福祉)の連携に関する個人情報の使用同意書
「認知症早期診断・早期支援マニュアル(第2版)より」
  • 地域包括支援センター等に住民から相談があった際に、地域包括支援センター等から医療機関に受診に際しての情報提供や受診結果等について問い合わせる旨についての同意書
  • 既存書式等で活用できる場合は、必ずしも本様式を使用することを義務づけるものではない
PDF
地域包括支援センター
ケアマネジャー
認知症初期集中支援チーム等
医師(医療機関)
病状変化時 認知症医療と介護の連携シート
経過報告用紙
  • 認知症疾患センターを受診した患者さんの状態を医師に伝える様式で、特に薬が処方されている患者さんの状態の変化をわかりやすく伝える時に使用する
  • 認知症の人以外の時も使用できる
Word
ケアマネジャー
訪問看護師
サービス事業所
施設職員
医師
療養時 歯科・口腔の取組「健口チェックプロジェクト」に関連する各種様式
  • 「何らかの疾患や障害があり、在宅や施設において療養されている方(高齢者等)に対し、多職種が連携して適切な口腔機能評価と口腔ケアを継続的に実施するために、口腔チェックシート及び連携シートを活用する
[1]「健口チェックプロジェクト」取組の概要と手引き
「概要」  PDF
「手引き」 PDF
(医療福祉専門職等が活用)
[2]口腔アセスメント用チェックシート
PDF
Excel
[3]歯科受診のためのフロー図
PDF
[4]歯科(通院・訪問診療)連絡票様式
Word

PDF
ケアマネジャー
訪問看護師
歯科医療機関
[5]歯科診療報告書様式
Word

PDF
歯科医療機関 ケアマネジャー
訪問看護師
お薬情報の一元化に関する連携シール
  • お薬手帳を活用し、在宅療養者のお薬情報を、薬局(薬剤師)とケアマネジャー等が共有し連携を深めながら多職種協働の支援の推進を図るために、お薬手帳用連携シールを活用する。
[1]「お薬手帳を活用した在宅療養支援のしくみづくり」の概要と手引き
PDF
[2]「ことう地域在宅療養連携シール(お薬手帳用)」様式
Word

PDF
ケアマネジャー等(お薬手帳にシールを貼付)  
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一般社団法人 彦根愛知犬上介護保険事業者協議会
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〒522-0057
滋賀県彦根市八坂町1900番地4 くすのきセンター3階
TEL:0749-49-2455 FAX:0749-49-2433
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