医療福祉関係者向け 連携のための各種共通シート
各種医療福祉連携シート
| 時期 | シートの種類 | 様式 | 送付元 （発信者） |
送付先 | ||||||||
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| 入院時 | 入院時情報提供書
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ケアマネジャー | 病院 | ||||||||
訪問看護ステーションサマリー
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－ | 訪問看護師 | 病院看護師 | |||||||||
（入院時）口腔内チェックシート
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歯科診療所 （歯科医師・歯科衛生士） 訪問看護師 |
病院 病院看護師 |
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退院に向けてのききとりシート
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位置づけについて フローチャート図 記入上の注意事項 記入例 ききとりシート |
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| 退院時 | 退院後情報提供書
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ケアマネジャー | 病院 | ||||||||
診療情報提供書
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病院医師 | 維持期病院・ 診療所医師 |
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看護サマリー
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病院看護師 | 維持期（ケアマネジャー） 訪問看護師 |
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リハサマリー
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病院リハスタッフ | 訪問リハビリ 事業所 |
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| 湖東地域連携診療計画書 （脳卒中地域連携パス）
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湖東地域連携 診療計画書 湖東地域連携 診療計画書 （その2） 滋賀県脳卒中 地域連携パス 滋賀県脳卒中 地域連携パス （その2）
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診療情報提供書（歯科口腔外科）
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病院（歯科） | 歯科診療所 ケアマネジャー |
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| 入退院時・ 介護保険サービス利用時 |
食事形態一覧表
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食事形態一覧 病院・施設別食事形態詳細情報 使用栄養剤一覧 |
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| 訪問看護 利用時 |
訪問看護指示書
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特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書 介護予防訪問看護・訪問看護指示書 在宅患者訪問点滴注射指示書
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医師 | 訪問看護ステーション 訪問看護師 |
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| 訪問看護 定期的 |
訪問看護報告書
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訪問看護師 | 病院・ 診療所医師 |
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| 訪問リハビリ利用時 | 訪問リハビリ指示書
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医師 | 訪問リハビリ事業所 理学療法士、 作業療法士、 言語聴覚士 |
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| 訪問リハビリ利用終了時 | 訪問リハビリ報告書
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訪問リハビリ 事業所 理学療法士等 |
病院・ 診療所医師 |
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| 介護保険 居宅サービス利用時 |
健康診断書・診療情報提供書
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医師 | ケアマネジャー | ||||||||
| 退院後 （2週間後） 受診時 |
訪問看護連絡票
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訪問看護ステーション 訪問看護師 |
病院 | ||||||||
| サービス 担当者会議 在宅療養時 |
居宅サービス計画書
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居宅サービス 計画書（1） 居宅サービス 計画書（2） 週間サービス 計画表
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ケアマネジャー | 主治医 サービス事業所 |
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| 受診時 | 認知症医療と介護の連携シート 医療連携シート（外来受診用）
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| 医療と介護（福祉）の連携に関する個人情報の使用同意書 「認知症早期診断・早期支援マニュアル（第２版）より」
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| 病状変化時 | 認知症医療と介護の連携シート 経過報告用紙
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| 療養時 | 歯科・口腔の取組「健口チェックプロジェクト」に関連する各種様式
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［１］「健口チェックプロジェクト」取組の概要と手引き 「概要」 「手引き」 |
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| （医療福祉専門職等が活用） ［２］口腔アセスメント用チェックシート ［３］歯科受診のためのフロー図 |
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| ［４］歯科（通院・訪問診療）連絡票様式 |
ケアマネジャー 訪問看護師 |
歯科医療機関 | ||||||||||
| ［５］歯科診療報告書様式 |
歯科医療機関 | ケアマネジャー 訪問看護師 |
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お薬情報の一元化に関する連携シール
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［１］「お薬手帳を活用した在宅療養支援のしくみづくり」の概要と手引き |
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| ［２］「ことう地域在宅療養連携シール（お薬手帳用）」様式 |
ケアマネジャー等（お薬手帳にシールを貼付） | |||||||||||
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