彦根医療福祉推進センター(彦根市・愛荘町・豊郷町・甲良町・多賀町) 在宅医療福祉情報の森
ホーム
病院・診療所の情報
歯科医療機関の情報
薬局の情報
訪問看護の情報
介護保険のサービス
市町村の相談窓口
ホーム > 医療福祉関係者向け 連携のための各種共通シート

医療福祉関係者向け 連携のための各種共通シート

各種医療福祉連携シート

時期 シートの種類 様式 送付元
(発信者)
送付先
入院時 入院時情報提供書
  • 入院時にケアマネジャーから病院へ在宅での医療支援情報を提供する
PDF ケアマネジャー 病院
訪問看護ステーションサマリー
  • 訪問看護師から病院看護師へ患者の基本情報(氏名・生年月日・性別・住所など)、病名、病状や身体状況、医療情報、治療方針や経過、投薬内容や看護上の注意点などの医療情報を提供する
統一様式作成予定 訪問看護師 病院看護師
口腔内チェックシート
湖東健康福祉事務所のホームページ参照
  • 多職種が連携して適切な口腔機能評価と口腔ケアを継続的に実施するため診療情報提供書および口腔チェックシートを活用する

http://www.pref.shiga.lg.jp/e/h-hwc/shika.html
PDF 診療所
訪問看護師
病院
歯科診療所
ケアマネジャー
退院時 退院後情報提供書 PDF

Excel
ケアマネジャー 病院
診療情報提供書
  • 医師から医師へ症状・診断・治療など現在までの診療の総括と紹介をする
  病院医師 維持期病院・
診療所医師
看護サマリー
  • 病院看護師から訪問看護師へ患者の基本情報(氏名・生年月日・性別・住所など)、病名、病状や身体状況、医療情報、治療方針や経過、投薬内容や看護上の注意点などの医療情報を提供する
  病院看護師 維持期(ケアマネジャー)
訪問看護師
リハサマリー
  • 病院リハビリスタッフから訪問リハビリスタッフへリハビリの情報を提供する
  病院リハスタッフ 訪問リハビリ
事業所
湖東地域連携診療計画書
(脳卒中地域連携パス)
湖東健康福祉事務所ホームページ参照
  • 脳卒中の治療は、急性期の病院での治療から、病院や施設・在宅での回復期・維持期のリハビリテーションを中心とした介護まで一貫した計画のもとに行われ、切れ目なく患者さんの状態を伝達するため湖東地域で統一した様式で作成した情報提供書を提供する

http://www.pref.shiga.lg.jp/e/h-hwc/pass.html
湖東地域連携
診療計画書
PDF


湖東地域連携
診療計画書
(その2)
PDF


滋賀県脳卒中
地域連携パス
PDF


滋賀県脳卒中
地域連携パス
(その2)
PDF
急性期
病院
回復期病院・
診療所
回復期
病院
維持期病院
老人保健施設
診療所
ケアマネジャー
維持期
病院
診療所
ケアマネジャー
診療情報提供書(歯科口腔外科)
湖東健康福祉事務所のホームページ参照
多職種が連携して適切な口腔機能評価と口腔ケアを継続的に実施するため診療情報提供書および口腔チェックシートを活用する

http://www.pref.shiga.lg.jp/e/h-hwc/shika.html
PDF 病院(歯科) 歯科診療所
ケアマネジャー
訪問看護
利用時
訪問看護指示書
  • 医療機関医師から訪問看護師に訪問看護をする際に指示書を発行する
特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書
Word


介護予防訪問看護・訪問看護指示書
在宅患者訪問点滴注射指示書
Word
医師 訪問看護ステーション
訪問看護師
訪問看護
定期的
訪問看護報告書
  • 訪問看護師から主治医へ訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を提出する
PDF 訪問看護師 病院・
診療所医師
訪問リハビリ利用時 訪問リハビリ指示書
  • 医療機関医師から訪問リハビリテーションの提供に当たる理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に訪問リハビリをする際に指示書を発行する
  医師 訪問リハビリ事業所 
理学療法士、
作業療法士、
言語聴覚士
訪問リハビリ利用終了時 訪問リハビリ報告書
  • 訪問リハビリテーションの提供に当たる理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士から主治医へ訪問リハビリ報告書を提出する
  訪問リハビリ
事業所
理学療法士等
病院・
診療所医師
介護保険
居宅サービス利用時
健康診断書・診療情報提供書
  • 介護保険居宅サービス利用時に医師からケアマネジャーに渡す
  • 診療情報提供書としても使用できる
Excel 医師 ケアマネジャー
退院後
(2週間後)
受診時
訪問看護連絡票
  • 退院後(2週間後)や受診時に訪問看護師から病院に情報を伝える
Word 訪問看護ステーション
訪問看護師
病院
サービス
担当者会議
在宅療養時
居宅サービス計画書
  • 在宅で介護保険サービスを利用する場合ケアマネジャーが作成する
居宅サービス
計画書(1)
Excel


居宅サービス
計画書(2)
Excel


週間サービス
計画表
Excel
ケアマネジャー 主治医
サービス事業所
受診時 認知症医療と介護の連携シート
医療連携シート(外来受診用)
  • 患者さんが医療機関やかかりつけ医を受診する時に、ケアマネジャーやサービス事業所、施設職員が医師あてに、受診に至った理由や患者さんの情報を伝える
  • 医師は、介護スタッフに対して指導があれば医療連携シート(外来受診用)の4に意見や指示を記入して返信する
  • 認知症の人以外の時も使用できる
Word
ケアマネジャー
訪問看護師
サービス事業所
施設職員
医師
医療と介護(福祉)の連携に関する個人情報の使用同意書
「認知症早期診断・早期支援マニュアル(初版)より」
  • 地域包括支援センター等に住民から相談があった際に、地域包括支援センター等から医療機関に受診に際しての情報提供や受診結果等について問い合わせる旨についての同意書
  • 既存書式等で活用できる場合は、必ずしも本様式を使用することを義務づけるものではない
PDF
地域包括支援センター
ケアマネジャー
認知症初期集中支援チーム等
医師(医療機関)
病状変化時 認知症医療と介護の連携シート
経過報告用紙
  • 認知症疾患センターを受診した患者さんの状態を医師に伝える様式で、特に薬が処方されている患者さんの状態の変化をわかりやすく伝える時に使用する
  • 認知症の人以外の時も使用できる
Word
ケアマネジャー
訪問看護師
サービス事業所
施設職員
医師
お問い合わせ
一般社団法人 彦根愛知犬上介護保険事業者協議会
「彦根医療福祉推進センター」ホームページの管理・運営業務を受託しています。
〒522-0057
滋賀県彦根市八坂町1900番地4 くすのきセンター3階
TEL:0749-49-2455 FAX:0749-49-2433
Copyright(C)2016 彦根医療福祉推進センター. All Rights Reserved.
ご利用にあたって